20. Boala Diareica Acuta_Holera

BOALA DIAREICĂ INFECȚIOASĂ

---

DEFINIȚIE

• Diareea: mai mult de 3 scaune / zi de consistență scăzută
• Acută : 7-13 zile
• Persistentă: 14 - 29 de zile
• Cronică : ≥30 zile

De exclus:

• defecație fracționată
• Incontinența anală

Scala Bristol a Scaunului (Bristol Stool Chart)

Acest grafic clasifică vizual scaunele umane în șapte categorii, de la constipație la diaree severă:

• Tip 1: Bucăți tari, separate (constipație severă).
• Tip 2: În formă de cârnat, dar cu cocoloașe (constipație ușoară).
• Tip 3: În formă de cârnat, cu crăpături la suprafață (normal).
• Tip 4: În formă de cârnat sau șarpe, neted și moale (normal).
• Tip 5: Bucăți moi, cu margini clare (tendință spre diaree).
• Tip 6: Bucăți pufoase, cu margini zdrențuite (diaree ușoară).
• Tip 7: Lichid, apos, fără bucăți solide (diaree severă).

---

ETIOLOGIA BDA INFECTIOASĂ

Virusuri (70%)	Bacterii (10-20%)	Paraziti/helminti (<10%)
Rotavirus	Campylobacter jejuni	Cryptosporidium
Norovirus	Salmonella – non- thyphi	Giardia lamblia
Adenovirus	E.coli -EPEC	Entamoeba histolytica
Enterovirus	Shigella spp	Strongiloides stercoralis
Calicivirus	Yersinia enterocolitica E.coli
Astrovirus	Shiga-toxin like (EHEC)
Coronavirus	Salmonella typhi si paratyphi
	Vibrio cholerae

40-60 % din cazuri etiologie neprecizată

---

APĂRAREA GAZDEI

1. Floră enterică normală

• apărare importantă a gazdei
• Previne colonizarea cu agenți patogeni potențiali
• Risc mare de a dezvolta infecții cu agenți patogeni enterici:
  • ➔Sugari care nu au dezvoltata încă colonizarea enterică normală
  • ➔Pacienții cărora li se administrează antibiotice

Flora Bacteriană a Tractului Digestiv

Diagrama ilustrează distribuția și densitatea florei bacteriene de-a lungul tubului digestiv:

• Salivă: 10⁶-10⁷/ml, predominant bacterii Aerobe G+.
• Stomac: 10-10³/ml, predominant G+.
• Jejun: 10⁴-10⁵/ml, predominant Aerobe G+.
• Ileon: 10⁶-10⁷/ml, predominant Anaerobe G-.
• Cecum și Recto-sigmoid: 10¹²/g de scaun, predominant Anaerobe.

2. Acidul Gastric

• pH-ul acid al stomacului este o barieră importantă în calea agenților patogeni enterici
• pH˂4 – peste 90% din bacterii distruse in aprox. o oră
• Neutralizarea acidului gastric cu antiacide sau blocante H2 crește riscul de colonizare enterică.

3. Motilitatea Intestinala

• Peristaltismul normal este mecanismul major al clearance-ului bacteriilor din intestinul subtire.
• Atunci când motilitatea intestinală este afectată (de exemplu, prin tratamentul cu opiacee sau cu alte medicamente antimotilitate), ↑ a incarcaturii bacteriene

4. Mecanismele imune

• Activitatea fagocitară
  • Plăcile Peyer
  • Limfocite, macrofage în lamina proprie și epiteliu
• Imunitatea umorală
  • Ig A secretate de plasmocitele din lamina proprie impiedică aderența bacteriană și eliberarea de toxine
  • IgM, Ig G – rol opsonizant, neutralizant sau bactericid
• Imunitatea celulară
  • LT citotoxice
• Enzimele microsomale hepatocitare - detoxifiere
• Lactoferina, lizozimul, fagocitele, oligozaharidele, proteinele – din laptele matern

---

MECANISME PATOGENICE

Inoculul bacterian

• Numărul de microorganisme care trebuie să fie ingerat pentru a provoca boala → variază de la specie la specie
• Shigella, Escherichia coli enterohemoragic, Giardia lamblia, Entamoeba → 10-100 bacterii sau chisturi pot produce infecții
• 10⁵-10⁸ Vibrio cholerae
• Salmonella → dependent de specie, gazdă, vehicul alimentar.

Aderență

• Multe organisme trebuie să adere la mucoasa gastrointestinală ca o etapă inițială în procesul patogenetic.
• Organismele care concurează cu flora intestinală normală și colonizează mucoasa au un avantaj important în provocarea bolilor.

Invazie

• Shigella si E. coli enteroinvaziv
  • Invazia organismelor în celulele epiteliale ale mucoaselor
  • multiplicare intraepitelială
  • diseminare în celule adiacente.

Penetrare

• Salmonella typhi si Yersinia enterocolitica
  • Pătrunde în mucoasa intestinală intactă
  • multiplicare în placile Peyer si in ganglionii limfatici intestinali
  • Diseminare sanguina
  • febră enterică.

Producția de toxine

• Enterotoxine
  • Diareea apoasă, acționând direct asupra mecanismelor secretoare ale mucoasei intestinale
  • prototip: toxina holerei
  • Tulpinile enterotoxigene ale E. coli produc o proteină numită enterotoxină termolabilă (LT) similară cu toxina holerei
• citotoxine
  • Distrugerea celulelor mucoaselor si diaree inflamatorie
  • Shigella dysenteriae tip 1, Vibrio parahaemolyticus, Cl. difficile.
• neurotoxine
  • Acționează direct asupra sistemului nervos central sau periferic.
  • toxinele Stafilococice si ale Bacillus cereus ➔ sistemul nervos central ➔varsaturi.

Translocația bacteriană

• Pasajul microorganismelor din lumenul intestinal spre localizări extraintestinale ( ggl. Mezenterici, splină,ficat, peritoneu, circulația sanguină)
• pasajul endotoxinelor

Clasificarea Mecanismelor Patogenice

Boala diareică acută poate fi clasificată în funcție de mecanismul principal de acțiune al patogenului:

• Mecanism noninflamator / noninvaziv: Produce diaree apoasă prin enterotoxine. Exemple: V. cholerae, ETEC, B. Cereus, Rotavirus, Norovirus.
• Mecanism invaziv / citotoxic: Produce diaree inflamatorie (adesea cu sânge) prin invazia și distrugerea celulelor epiteliale. Exemple: EIEC, Shigella, Campylobacter Jejuni, C. difficile.
• Mecanism penetrant: Bacteriile pătrund prin mucoasa intactă și diseminează sistemic, cauzând febră enterică. Exemple: Salmonella Typhi, Yersinia Enterocolitica.

---

ANAMNEZA IN BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

Factori de Anamneză

Diagrama ilustrează factorii cheie de investigat în anamneza unui pacient cu diaree, pentru a orienta diagnosticul etiologic:

• Alimente și surse de apă
• Călătorii recente
• Status de instituționalizare sau spitalizare
• Practici sexuale
• Contact cu animale
• Tratament antibiotic recent
• Imunosupresie
• Contact cu centre de îngrijire a copiilor

• Anumite alimente sunt asociate cu anumite bacterii (toxiinfectii alimentare):
  • Brânza - Staphylococcus, Campylobacter, Listeria
  • Ouă si maioneză - Specii de Salmonella
  • Carne de vită - EHEC
  • Păsări de curte - Campylobacter și Salmonella
  • Carne de porc – C. perfringens și Y. enterocolitica
  • Fructe de mare - specii Aeromonas, Plesiomonas și Vibrio
  • Stridii - specii de Plesiomonas și Vibrio
  • Legume –Aeromonas și C. perfringens
  • Orez prăjit - Bacillus
• Apa este un rezervor major pentru multe organisme care provoacă diaree.
  • Piscine - Shigella
  • mediul marin - Aeromonas
• Varsta
  • Majoritatea morbidității și mortalității cauzate de agenții patogeni enterici afecteaza copiii <5 ani.
  • Sugarii hrăniți la sân sunt protejați de alimentele și apa contaminate, protecție prin anticorpii materni.
  • Rate mai mari de atac în rândul copiilor decât în rândul adulților: E. coli enterotoxigen, enteropatogen, enterohemoragic; C. jejuni; G. lamblia.
• Conditii de viata
  • Gradinitele – incidenta  a infecțiilor enterice
  • Rotavirusul este cel mai frecvent la copiii <2 ani.
  • G. lamblia este mai frecventă printre copiii mai mari
  • C. difficile este cauza predominantă a diareei nosocomiale la adulți.
  • E. coli enteropatogen a fost asociat cu focare de diaree în sectii de nou-născuți.
• Animalele pot transmite anumite bacterii.
  • Expunerea la câini sau pisici este asociată cu Campylobacter.
  • Expunerea la broaște țestoase este asociată cu transmiterea de Salmonella.
• Condiții medicale preexistente:
  • Salmonella: malnutriție, achlorhidria, imunodeficiente, infecție HIV
  • Giardia: Agamaglobulinemia, pancreatita cronică, achlorhidria, fibroza chistică, infecția cu HIV
  • Cryptosporidia: imunosupresie
  • Cl. difficile: Spitalizarea cu administrarea de antibiotice
• Istoricul calatoriilor
  • 20-50% dintre persoanele care călătoresc din țările industrializate în țările în curs de dezvoltare dezvoltă diareea călătorului.
  • ETEC este cauza principală a diareei călătorului.

---

DIAGNOSTIC

Examinari paraclinice/indicatii

• Examinari din scaun
  • coprocitograma
  • ex coproparazitologic
  • coprocultura Shigella/Salmonella
  • coprocultura Campylobacter
  • coprocultura Yersinia
  • coprocultura fungi
• Hemoculturi in caz de febra
• H-L, electroliti, creatinina, echilibrul acido-bazic.
• Examinari endoscopice
  • Diaree persistenta in absenta unei cauze identificate
• Coprocultura
  • Anterior antibioterapiei.
  • Indicatii: Diareea acuta febrila, Retur din zone tropicale, Semne de gravitate, Izbucniri epidemice, Imunodeprimati
• Identificarea etiologiei virale
  • Metode de diagnostic rapide, imunocromatografice: rotavirus, norovirus, adenovirus
• Examen coproparazitologic
  • 3 probe din zile diferite
  • Dupa sejur in zone endemice: identificarea Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, helminti
  • Pacienti imunodeprimati: cryptosporidia,microsporidia, isosporidia.

---

DESHIDRATAREA

Semne si simptome	I (Usoara) <5% G=50ml/kgc	II (Moderata) 8% G= 80ml/kgc	III (Severa) 10% G=100ml/kgc
Sete	Moderata	Intensa	Foarte intensa
Mucoase (limba)	umede	uscate	Foarte uscate
Pliu cutanat	Normal	Persistent	Persistent
Timp de recolorare	<2 sec	<2 sec	>2 sec
Extremitati	calde	calde	Reci si marmorate
Puls	Tahicardie moderata	Tahicardie importanta	Foarte rapid, filiform,
Tensiunea arteriala	Nemodificata	Hipotensiune ortostatica	Hipotensiune marcata
Diureza	>1ml/kg/h	< 1ml/kg/h	Oligo-anurie
Constienta	Pastrata	Pastrata	Obnubilare/coma
Lacrimi	prezente	diminuate	absente

DESHIDRATARE SEVERA

Semnele deshidratării severe la copil

Imaginea ilustrează semnele clinice cheie ale deshidratării severe la un sugar:

• Ochi și obraji înfundați (Sunken Eyes and Cheeks)
• Fontanela deprimată (Sunken Fontanelle)
• Absența lacrimilor (Few or No Tears)
• Gură și limbă uscate (Dry Mouth or Tongue)
• Turgor cutanat scăzut (Decreased Skin Turgor)
• Abdomen supt (Sunken Abdomen)

• Pulsul absent sau filiform, tahicardie și TA scăzuta.
• Tahipneea și hipercapnia: acidoză metabolică.
• Hipoglicemie
• Hipo K-emia (ileus paralitic).
• Semnele Chvostek și Trousseau
• Pot apărea contracții tetanice spontane.

SCHEMA DE REHIDRATARE

	GRADUL DE DESHIDRATARE
Rehidratare	I (Usoara) <5%/50ml/kgc	II (Medie) 8% = 80ml/kgc	Severa 10% =100ml/kgc
Solutia folosita	Gesol	Gesol/Ringer	Ringer
Calea de administrare	Per os	Per os/iv	Intravenos
Cantitatea	50 ml/kgc	80 ml/kgc	100 ml/kgc
Durata	4 ore	4 ore	2 ore la adult, 4 ore la copii si vârstnici
Ritm	60% in primele 2 ore 40% in urmatoarele 2 ore		40% în primele 15-30 minute 60% in următoarele 1,5 ore

---

TRATAMENT

SĂRURILE DE REHIDRATARE ORALĂ

• Soluția Gesol
  • 1l apă – 3,5 g NaCl; NaHCO3 =2,5 g; 1,5g KCl; 20g glucoză
  • Preparare la domiciliu- 2 linguri zahar,1/4 linguriță sare, ¼ linguriță bicarbonat,o ceașcă suc de portocale
  • Nu se recomandă pacienților cu pierderi foarte rapide, ˃ 15 ml/kgc/oră; în vărsături incoercibile; malabsorbție de glucoză.
• Deshidratare ușoară, după fiecare scaun:
  • Sub 1 an: 50-100 ml SRO
  • 1-9 ani: 100-200 ml SRO
  • Peste 10 ani - la cerere

Obiectivele rehidratării

• Ameliorarea stării generale
• Restabilirea diurezei (după 6-12 ore)
• Normalizarea TA
• Normalizarea pulsului ( ritm și amplitudine)
• Normalizarea greutății corpului

Criterii de spitalizare:

• Varsta ≤ 3 luni, ˃70 de ani
• Decompensarea unei co-morbiditati
• Varsaturi cu rehidratare orala imposibila
• Deshidratare > 8 % din greutate
• Sepsis
• Alterari ale starii de constienta
• Diaree febrila la intoarcerea din zone tropicale
• Izolare sau mediu social defavorizat

PRINCIPII DE TRATAMENT IN BDA

• Rehidratarea și corecția acido-bazică
• Regim alimentar cu aport nutritiv
• Tratamentul patogenic (diminuarea secreției hidroelectrolitice, a hipermotilității, a resorbției toxinelor)
• Tratamentul simptomatic
• Tratamentul etiologic

DIETA

• Dieta BRATT (Banane, orez, compot de mere, ceai, paine prajita) ➔recomandat de multi ani.
  • De indata ce se reia toleranta digestiva ➔ regim alimentar pentru aport adecvat de proteine si calorii.
• ALIMENTE PERMISE: Iaurt, sana, kefir, branzeturi, carne slaba, supa de legume, orez fiert, piureuri, fructe coapte.
• ALIMENTE INTERZISE: Grasimile, prajelile, lactatele, mierea, zaharul, produsele integrale, snacks-uri, bauturi carbogazoase, leguminoase, fructe oleaginoase, condimente.

TERAPIA PATOGENICĂ

• Diosmectita: Stimulează secreția de mucus, crește puterea de apărare a mucoasei, stimulează absorbția gazelor.
• Bismutul salicilat/Peptobismol: Antiinflamator, absorbant al toxinelor bacteriene, stimulant al secreției de mucus.
• Săruri de calciu (carbonat, fosfat): diminuă secreția de lichide și sodiu în intestin.
• Modificarea florei endogene – probioticele…: Lactobacillus rhamnosus (GG), Sacharomyces boulardii, Lactobacillus paracasei
• Inhibarea motilității intestinale: Loperamidul – Contraindicat în febră/prezența produselor patologice în scaun.

TRATAMENTUL ANTIBIOTIC EMPIRIC

• Recomandat doar în următoarele situații:
  • Sepsis/suspiciune
  • Diseminare extraintestinala
  • Salmonella la malnutriti, sugari <3 luni,
  • Imunodepresie
  • Asplenie sau hemoglobinopatii
  • Holera
  • Shigelloza
  • Amoebiaza
  • Cl.difficile

---

SHIGELLOZA - DIZENTERIA BACTERIANA

ETIOLOGIE

• Bacilii dizenterici
• genul Shigella (familia Enterobacteriaceae)
• 4 grupuri pe criterii antigenice șibiochimice
  • A: Shigella dysenteriae - 15 serotipuri
  • B: Shigella flexneri - 6 serotipuri, numeroase subtipuri
  • C: Shigella boydii - 18 serotipuri
  • D: Shigella sonnei – 1 serotip

EPIDEMIOLOGIE

• Sursa de infecție: Bolnavii și purtătorii convalescenți /sănătoși; Transmitere fecal–orală.
• Contagiozitate: Doza infectantă 10-100 microorganisme
• Rezistența în mediu: rezistă în praf la 20˚C - 6 săptămâni
• Imunitatea dupa boală este specifică de tip, reîmbolnăviri posibile

PATOGENIE

• Mecanism invaziv local + toxigen
• Trec prin pasajul gastric, ajung în jejun (multiplicare tranzitorie) și apoi în sigmoid și rect.
• Sindromul dizenteric: Invazia mucoasei intestinale; acțiune citotoxică a endotoxinei.
• Endotoxina (LPZ)
• S.dysenteriae 1 – toxina Shiga: citotoxic si neurotoxic; produce ulcerații intestinale și afectare neurologică (stare toxică).

TABLOU CLINIC

• Incubația: 12-24 ore (3-4 zile)
• Debut: Brusc, Febră, frisoane, Mialgii, Scaune diareice apoase, Anorexie, Dureri abdominale
• Perioada de stare – după 1-2 zile, sindromul dizenteric
  • 10-30 scaune /zi, SPUTA RECTALĂ DIZENTERICĂ
  • Reduse cantitativ, afecaloide cu mucus, puroi, sânge
  • Tenesme, crampe abdominale
  • Febra, cefalee , meningism
• FORME CLINICE: Ușoare, Medii, Severe (cu toxemie, deshidratare marcată, șoc, insuficiență renală).

COMPLICATII

• Locale: Prolaps rectal, Invaginatie, Hemoragii intestinale, perforație, peritonita
• Megacolon toxic: Factori predispozanti (hipokalemia, opioide, anticolinergice)
• Generale: convulsii, Sepsis, glomerulonefrita, Artrita reactiva postinfectioasa (HLA B 27+ S. flexneri), Sdr. Reiter, Sindromul hemolitic-uremic (SHU)

SHIGELLOZA – SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

• Toxina Shiga (S. dysenteriae tip 1)
• Apare la cateva zile dupa diaree
• Clinic: Paloare, astenie, iritabilitate, Gingivoragii si epistaxis, Oligurie, edeme
• TRIADA
  • Anemie hemolitică microangiopatică (Hb<8g/dl, Schizocite in frotiu sangvin, Re, LDH )
  • Trombocitopenie (<60 000/ mm3)
  • IRA prin tromboza capilarelor glomerulare

TRATAMENT

• Măsuri nespecifice igieno-dietetice: Rehidratare per os sau i.v, Dieta
• Tratament etiologic:
  • ADULTI: Ciprofloxacina 2x500mg/zi, 3 zile; Levofloxacina 500mg/zi- 3 zile; Azitromicina 500mg /zi- 3zile.
  • COPII: Ceftriaxona 50mg/kgc/zi; Cefixime 8mg/kgc/zi; Azitromicina 10mg/kgc/zi.
• Tratament patogenic: Eridiarom, Zinc, NU Inhibitoare ale motilității (Loperamid).

PROFILAXIA

• Măsuri față de bolnav și contacți: Declarare si spitalizarea obligatorie
• Măsuri de prevenire: Igiena mediului/ apei, Igiena personală, Igiena alimentației
• Profilaxia specifică: nu există vaccin eficient

---

ENTEROCOLITA CU SALMONELLA

• Salmonella – familia Enterobacteriaceae
• 2 specii: S. enterica si S. bongori > 2400 serotipuri
• Manifestari clinice:
  • Gastro-enterita - Salmonella non-typhi
  • Febra tifoida - S. typhi si S. paratyphi

EPIDEMIOLOGIE

• Rezervor: mamifere, pasari, animale de companie (testoase, reptile), Pacienti / purtatori sanatosi
• Transmitere: alimente contaminate (carne, oua, produse lactate)
• Incubatie: 12- 48 (72) h
• Tablou clinic: Debut brusc, Febra (38-39 C), frisoane, Dureri abdominale, greturi, varsaturi, Diaree de culoare verde, Deshidratare

FORME CLINICE

• Ușoare – grețuri, câteva scaune diareice,febră ușoară
• Moderate – scaune frecvente, deshidratare medie
• Severe: Deshidratare importantă, Tulburări neurologice, Insuficiență renală, Hipotensiune/șoc, Bacteriemie trecătoare

COMPLICAȚII

• Rare: Colecistite, Flebite, Pielonefrita, Supurații
• Aspecte particulare – pacienții cu HIV/SIDA: Salmonella frecventă, Bacteriemie, Enterocolite severe, fulminante.

TRATAMENT

• Evolutie: autolimitata 3-7 zile
• Tratament antibiotic: Prelungeste portajul, asociat cu recaderea.
  • Recomandat: sugari < 3 luni, Pacienti >50 ani cu suspiciune de ateroscleroza, imunodeprimati, anomalii cardiace, afectiuni articulare.
  • Scheme: Trimetoprim-sulfamethoxazol, Amoxicillina, Ceftriaxona.

---

ENTEROCOLITA CU CAMPYLOBACTER

ETIOLOGIE

• Campylobacter spp. - Gram -, non-sporulat, mobil, microaerofil
• C. jejuni - 80-90 % din totalul îmbolnăvirilor
• C. fetus - infecții extraintestinale

EPIDEMIOLOGIE

• Zoonoza
• Carnea de pui - C. jejuni!!!- 50-70% din cazuri la om
• Apa contaminata, Lapte nepasteurizat, Animalele de companie
• Incidența  vara și toamna

TABLOU CLINIC

• Incubatia: 1-10 zile
• Prodrom 12-48 de ore: Febra, cefalee, mialgii, stare de rău
• Perioada de stare: Febra+ Diaree+ Dureri abdominale, scaune cu sânge.
• Evoluția: autolimitantă, 10-20 % cazuri pot evolua cu febră prelungită, 5-10% din cazurile netratate, recidivează

COMPLICATII

• Bacteriemia (<1%)
• Meningita, endocardita, artrita, avort
• Artrita reactiva (HLA B 27)
• Sindrom Guillain Barre
  • 20-50% din cazuri➔Campylobacter jejuni
  • 2-3 saptamani dupa diaree

DIAGNOSTIC

• Coprocultura: Creste mai lent decat alte bacterii enterice, Mediu selectiv (carbune, antibiotic / filtrare)

TRATAMENT

• Rehidratare
• Terapie etiologica - 5-7 zile
  • Macrolide: Eritromicina, Azitromicina
  • fluorochinolone (Ciprofloxacina) - ! 10 -20% rezistenta
• Loperamid !!!

---

ENTEROCOLITA CU YERSINIA ENTEROCOLITA

ETIOLOGIE- EPIDEMIOLOGIE

• fam. Enterobacterii, 3 specii uman patogene (Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis)
• Rezervor: Animale domestice (porci, câini, pisici) și sălbatice
• Transmitere fecal - orală: carne de porc insuficient preparata termic!!
• Rezista la 4 °C - refrigerare

PATOGENIE

• Incubație 5 zile
• Invazia epiteliului ileal → multiplicare în plăcile Peyer➔necroze → invazia ganglionilor mezenterici
• Cazuri severe: Bacteriemie și diseminare la distanța, Tromboze ale vaselor mezenterice, Necroze intestinale

TABLOU CLINIC

• Cele mai frecvente manifestări clinice: Enterocolita acută, Limfadenita mezenterică, Ileita terminală
• Enterocolita acută cu Y. enterocolitica ➔1-3 saptamani: Febră moderată, Diaree, hematochezie, Dureri abdominale.
• Limfadenita mezenterică și ileita terminală ≠Apendicita acută
• Artrita reactiva: 15% din adultii cu enterita, HLA-B27
• eritema nodosum: Mai frecvent la femei

DIAGNOSTIC

• Coprocultura: mediu selectiv (CIN: cefsulodin- Irgasan-novobiocin)
• Teste serologice: Teste de aglutinare, ELISA

TRATAMENT, PROGNOSTIC

• Cefalosporine gen III, fluoroquinolone, trimetoprim-sulfametoxazol
• Prognostic: 10% cazurile de sepsis- deces
• Infectii extra-intestinale ➔tratament 3 saptamani.

---

HOLERA

• Diaree infectioasa, Caracter epidemic
• Etiologie bacteriana - Vibrio cholerae.
• transmitere fecal- orala.
• Actiunea unei enterotoxine termolabile care actioneaza la nivelul jejunului

ETIOLOGIE

• Vibrio cholerae - Bacil Gram -, mic, incurbat
• Vibrio cholerae O1, biotip El Tor, serotip Ogawa si Inaba - Responsabil pentru a 7-a pandemie
• Vibrio cholerae O 139 - Din 1992 – Golful Bengal ➔ numeroase tari din Asia.
• 2010 – variante ale biotipului El Tor - Virulenta ↑, MDR

TABLOU CLINIC

• Incubatia: cateva ore la 5-6 zile
• Debutul brusc al unei diarei apoase
• Triada clasică: Diaree apoasă (“apă de orez”), vărsături “în jet”, deshidratare rapidă
• Numarul de scaune/ varsaturi: 10-50 /zi (4 - 20 l lichide).
• Afebrilitate
• Forma clasica evolueaza in 3 faze:
  • Faza lichidiana
  • Faza de soc: deshidratare, Puls slab perceptibil, TA ↓, T ≤ 36°C, anurie
  • Faza evolutiva: Ameliorare spectaculoasa cu rehidratare; Deces daca pacientul nu a fost rehidratat.
• Alte forme clinice: Usoare (90%), Holera Sicca (colaps brutal), Forma dizenteriforma.

TRATAMENT

• Obiectivele tratamentului: Reechilibrarea hidroelectrolitica (urgent si esential), Terapia antibiotica (secundar)
• Rehidratarea:
  • Pe cale parenterala in formele severe: Lichid izotonic, bogat in bicarbonat/ K; Ringer lactat.
  • Pe cale orala: SRO – plicuri standard OMS/UNICEF (glucoza, NaCl, KCl, bicarbonat de sodiu).
  • Schema de rehidratare severă: Realizata in primele 3 ore, cu reevaluare.
• Tratamentul antibiotic:
  • Obiectiv secundar
  • doxicilina p.o. – priza unica
  • ciprofloxacina
  • Alternative la copil: Eritromicina, Azitromicina.
  • Vindecarea este obtinuta in 72ore.

PREVENTIA

• Măsuri față de bolnav si contacti: Boala cu internare și declarare obligatorie, nominală
• Masuri de igiena si educatie sanitara – epidemie: Sensibilizarea populatiei, Aprovizionarea cu apa, Controlul latrinelor.
• Vaccinuri antiholera: DUKORAL®, Shanchol®, mORCVAX®
• Chimioprofilaxia: Are o eficienta limitata in timp. Induce rezistente.

---

GASTROENTERITE VIRALE

• Pondere importanta in BDAI (30-40%)
• Produse de o gama larga de virusuri
  • Rotavirusuri
  • Adenovirusuri enterale (serotip 40, 41)
  • Astrovirusuri
  • Calicivirusuri (Norovirus, Sapovirus).

Epidemiologie

• Sursa de infectie: Omul bolnav sau purtatori sanatosi, asimptomatici; Alimente contaminate, apa, scoicile
• Transmitere fecal-orala sau respiratorie
• pot supravietui: clorinarii apei, unor mari variatii de temperatura

Patogenie

• Se replica in celulele epiteliale din intestinul subtire: la varful vililor, NU in cripte.
• Malabsorbtia lichidelor si electrolitilor.

Tablou Clinic

• Clinic imposibil de distins etiologia.
• Incubatia scurta (1-4 zile)
• Debut brusc cu varsaturi si diaree, durei abdominale.
• Scaune apoase, rar cu striuri sangvinolente.
• Evolutia limitata 1-10 zile.
• Complicatii: deshidratarea mai ales la copii si varstnici, invaginatii intestinale (Rotavirus).

Diagnostic

• Ex. coprocitologic: fara leucocite.
• Teste rapide de detectie a antigenelor virale in fecale.
• RT-PCR, teste ELISA.

ROTAVIRUS

• Epidemiologie: Copii 4 luni - 2 ani; Infectii nozocomiale; epidemii; sezonalitate (iarna).
• Tablou Clinic: Incubatie <4 zile, Febra inalta, Varsaturi, greata – preced aparitia diareei, Diareea apoasa (3-9 zile).
• Terapia: Rehidratare orala/ parenterala, Racecadotril, Suplimentare cu Zinc
• Preventie: Igiena/ spalarea mainilor. Vaccinul anti Rotavirus (RotaTeq®, Rotarix®).

GASTRO-ENTERITA CU ADENOVIRUS

• Epidemiologie: Varsta <4 ani, Transmitere pe tot parcursul anului, fecal-orala.
• Tablou Clinic: Incubatie: 3 -10 zile, Diareea: 10 - 14 zile, Complicatii: invaginatii.

GASTRO-ENTERITA CU NOROVIRUS

• Transmitere: alimente contaminate (fructe de mare, salate), aerosoli / contact personal. Focare în spitale, resorturi, nave de croaziera.
• Preventie: Izolarea pacientilor, Curatarea suprafetelor, Spalarea corecta a mainilor, Dezinfectante active.