19. TROMBOZA VENOASĂ CEREBRALĂ (TVC

TROMBOZA VENOASĂ CEREBRALĂ (TVC)

1. Date generale

• Tromboza venoasă cerebrală (TVC) este o afecțiune rară, reprezentând 0.5-1% din totalul accidentelor vasculare cerebrale.
• Este o cauză importantă de AVC în rândul tinerilor.
• Prevalență: 0.22-1.57/100.000/an.
• Afectează preponderent femeile (raport ♀:♂=3:1).
• Vârsta medie a pacienților: 37 ani.

2. Localizare

• Sinusurile venoase cerebrale:
  • Sinus sagital superior (64%)
  • Sinus transvers (45%)
  • Vene profunde (1.3-1.7%)
  • Sinus cavernos (18%)

3. Fiziopatologie

Două mecanisme contribuie la alcătuirea tabloului clinic:

1. Obstrucția drenajului venos cu creșterea presiunii venoase și capilare, alterarea barierei hematoencefalice (BHE) și ruptura capilarelor → leziuni parenchimatoase.
2. Alterarea funcției granulatiilor arahnoide → tulburarea resorbției LCR → sindrom de hipertensiune intracraniană (HIC).

4. Factori de risc

4.1. Factori de risc tranzitorii

1. Infecții:

   • SNC
   • De vecinătate (sfera ORL)
   • Sistemice

2. Reproductivi:

   • Sarcina
   • Lauzia
   • Anticoncepționalele orale (ACO)

3. Deshidratare

4. Mecanici:

   • Traumatisme cranio-cerebrale
   • Intervenții neurochirurgicale
   • Puncție lombară
   • Catetere jugulare, intervenții endovasculare
   • Post-radioterapie

5. Medicamente:

   • Anabolizante
   • Terapia de substituție hormonală
   • Citostatice (L-asparaginază, tamoxifen)
   • Glucocorticoizi
   • Litiu
   • Vitamina A
   • Imunoglobuline IV
   • Ecstasy

4.2. Factori de risc permanenți

1. Trombofilii:

   • Genetice (deficit proteină C/S, deficit antitrombină, mutația factorului V Leiden, mutația G20210A a genei protrombinei, mutația MTHFR + hiperhomocisteinemie, rezistența la proteina C activată)
   • Dobândite (sindrom antifosfolipidic)

2. Boli inflamatorii:

   • Vasculite
   • Boala Behçet
   • Lupus eritematos sistemic
   • Granulomatoza Wegener
   • Boala inflamatorie intestinală
   • Neurosarcoidoza

3. Cancer

4. Afecțiuni hematologice:

   • Anemie feriprivă
   • Sindroame mieloproliferative
   • Policitemie
   • Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

5. Alte afecțiuni:

   • Hipertiroidism
   • Afecțiuni cardiace congenitale
   • Sindrom nefrotic

6. Anomalii vasculare:

   • Fistule durale
   • Malformații arterio-venoase

85% din pacienții cu TVC prezintă minim 1 factor de risc. 15% dintre tineri nu au factor de risc identificabil; la pacienții > 65 ani acest procentaj crește la 37%. Cel mai frecvent factor de risc este reprezentat de ACO, urmat de trombofilii. Polimorfismul MTHFR este prezent la 10% din populația sănătoasă; singur nu constituie factor de risc decât asocierea polimorfismului MTHFR + hiperhomocisteinemie. Obezitatea reprezintă un factor de risc mai ales la femei care iau ACO. La pacienții > 55 ani, cel mai frecvent factor de risc este cancerul (25%).

5. Simptome clinice

5.1. Tipuri de simptomatologie

1. Simptome cauzate de hipertensiunea intracraniană:

   • Cefalee
   • Edem papilar
   • Tulburări de vedere

2. Semne de focar:

   • Deficit motor
   • Afazie
   • Convulsii
   • Tulburări de sensibilitate
   • Ataxie
   • Pareze nervi cranieni

3. Encefalopatie:

   • Tulburări de conștiență
   • Simptomatologie multifocală

5.2. Debut

• Acut: <48 ore (40% din cazuri)
• Subacut: 48 ore - 1 lună (50% din cazuri)
• Cronic: >1 lună (7% din cazuri)

5.3. Tablou clinic

• Cefaleea:

  • Prezentă la aproximativ 90% din pacienți; la 25% poate fi singurul simptom
  • Mai frecventă în TVC decât în AVCi (25-30%)
  • De cele mai multe ori difuză, cu caracter progresiv (sd HIC - sinus sagital superior)
  • Poate lua forma unei migrene, a unei otodinii (sinus transvers), a unei dureri retroorbitare (sinus cavernos) sau poate fi de tip thunderclap (asociere cu HSA)

• Convulsiile:

  • Prezente mult mai frecvent decât în restul afecțiunilor cerebrovasculare
  • 40% în TVC vs 6% în AVCi
  • Focale (infarct/hemoragie localizată)
  • Generalizate (sd HIC)
  • Status epileptic: 1-11%
  • De obicei apar ca simptom de debut sau în primele 2 săptămâni de la diagnosticare
  • Risc de dezvoltare epilepsie post TVC redus: 4-6.3%

5.4. Factori de risc pentru apariția convulsiilor

• Leziuni supratentoriale
• Scor Rankin modificat ≥3 la internare
• Tromboza de sinus sagital
• Tromboza venelor corticale
• Componenta hemoragică

5.5. Tablou clinic în funcție de localizare

• Sinus sagital superior:

  • Sindrom HIC izolat (dacă evoluția e cronică)
  • Simptome psihiatrice izolate: psihoză (rar)
  • Simptome de focar: hemipareză, parapareză, hemihipoestezie, hemianopsie
  • Convulsii

• Sinus transvers:

  • Asimptomatic/cefalee (dacă nu este însoțită de leziuni parenchimatoase)
  • Convulsii
  • Sindrom piramidal contralateral
  • Afazie Wernicke (dacă este afectată vena Labbe stg)
  • HIC, tulburări de conștiență, pareze de nervi cranieni (dacă există extensie în sinusurile vecine)
  • Cefalee, vărsături, ataxie (dacă sunt atinse venele cerebeloase)

• Sinus sigmoid:

  • Durere în regiunea mastoidiană
  • Pareze nervi cranieni (VI-VIII)

• Sistem venos profund (vene cerebrale interne, venele Rosenthal, venele Galen, sinusul drept):

  • Tulburări de conștiență (edem/hemoragie talamică bilateral)
  • Encefalopatie
  • Deficit motor bilateral/alternant

• Vene corticale:

  • Simptome de focar
  • Convulsii

• Sinus cavernos:

  • Cefalee, durere retroorbitară, chemozis, exoftalmie
  • Pareze nervi cranieni (III, IV, VI, ramura oftalmică a nervului V)
  • Febră

6. Investigații paraclinice

1. Imagistică:

   • CT nativ + angio (secvența venoasă): în urgență
   • RM + angio (secvența venoasă): gold standard
   • Angiografie digitală cu substracție: cazuri neclare
   • Leziuni sugestive de TVC:
     • Arii de ischemie ce nu respectă teritoriul arterial
     • Hemoragii juxtacorticale de dimensiuni <2 cm
     • Leziuni bilaterale
     • Edem/hemoragie talamică bilaterală

2. Puncție lombară:

   • Caracteristici nespecifice: limfocitoză, proteinorahie ↑
   • Se efectuează în cazul suspiciunii de meningită/HSA
   • Contraindicată în leziuni voluminoase cu risc de angajare

3. D-dimeri:

   • Nespecifici, au valoare predictivă negativă (o valoare normală în faza acută infirmă suspiciunea de TVC)
   • Crescuți în faza acută, scad în dinamică, pot fi fals negativi în cefaleea izolată

6.1. Diagnostic diferențial

1. Sindrom HIC:

   • HIC idiopatică (pseudotumor cerebri)
   • Meningită

2. Simptome de focar:

   • Vascular (AVCi, AVCh, HSD)
   • Infecții (meningită, abces)
   • Encefalopatie

3. Cefalee thunderclap:

   • HSA, sindrom de vasoconstricție cerebrală reversibilă

4. Gravide/lauze:

   • Tumori, boli demielinizante (ADEM, neuromielită optică)

5. Toxice/metabolice:

   • Disecție a. cervicală, criză hipertensivă, hipotensiune craniană spontană, PRES, apoplexie pituitară, chist coloid ventricul III

6. Eclampsie/preeclampsie

7. Tratament

7.1. Obiective

1. Prevenirea extinderii trombului
2. Scăderea ratei complicațiilor
3. Reducerea mortalității și a dizabilității

7.2. Tratament în faza acută

1. Anticoagularea:

   • Obiective:
     • Recanalizarea ocluziei
     • Prevenirea extinderii trombului
     • Prevenirea altor evenimente trombotice venoase (TEP, TVP)
     • Prevenirea recurențelor TVC

2. Ghidul AHA/ASA (2011) și ESO (2017):

   • Recomandă administrarea parenterală de heparină nefractionată/heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) chiar și în cazul prezenței hemoragiei intracerebrale – riscul apariției unei noi sângerări este redus (intracraniene <5% și sistemice <2%)

3. Endovascular:

   • Tromboliza locală
   • Trombectomie mecanică cu balon
   • Trombectomie mecanică pe cateter (metoda reolitică)

4. Tratamentul HIC:

   • Soluții hiperosmolare (Manitol 20%, Clorură de sodiu hipertona)
   • Ridicarea capului la 35 grade
   • Hiperventilație (cu menținerea PCO2 = 30-35 mmHg)

5. Craniectomia decompresivă:

   • Indicații: presiune intracraniană >20 cm H2O; deviere linie mediană >5 mm, risc iminent de angajare, ischemie în fosa posterioară
   • Rata de succes: 50%, mortalitate: 15-18%
   • Replasare flap osos: 3-6 luni

7.3. Tratamentul și profilaxia convulsiilor

• Risc scăzut de crize recurente: 4-63%
• Ghidurile actuale recomandă tratarea crizelor în momentul apariției, însă nu recomandă profilaxia de durată a crizelor decât în cazul pacienților cu leziuni supratentoriale care au avut deja o criză.
• Antiepileptic ideal: Levetiracetam (spectru larg, profil farmaceutic bun, interacțiuni minime)
• Nu există consens în legătură cu durata tratamentului; în literatură variază între 6 luni - 1 an.

7.4. Managementul pe termen lung

1. Anticoagularea în faza cronică:

   • Se face trecerea la anticoagulant oral
   • Ghidurile recomandă terapia cu antivitaminice K (AVK)
   • Alte alternative:
     • NOAC: non-inferior față de AVK, nu necesită monitorizare sau restricții de dietă
     • Aspirina: aplicabilă pacienților care au terminat o cură de anticoagulante sau celor care nu tolerează sau refuză anticoagulantul oral

2. Durata anticoagulării:

   • 3-6 luni: pacienții care prezintă factori de risc de TVC tranzitorii
   • 6-12 luni: pacienții care prezintă factori de risc permanenți
   • Toată viața: TVC recurentă, TVP/TEP după TVC, trombofilie severă

3. Risc recurență:

   • TVC: 2-7%
   • TEP/TVP: 4-7%

4. Sindromul de HIC cronic:

   • Acetazolamida (2x500 mg/zi), furosemid – prevenirea pierderii vederii și cefaleei persistente
   • Puncție lombară terapeutică
   • Sunt ventriculo-peritoneal
   • Stentarea stenozelor de sinus
   • Fenestrarea nervului optic – salvarea vederii

5. Cefalee cronică:

   • 50% din pacienți
   • Trebuie exclusă TVC recurentă, stenoza venoasă
   • Dacă au imagistică normală, se face puncție lombară pentru diagnostic de HIC cronic
   • Topiramat - pentru cazurile care nu cedează la analgezicele obișnuite

7.5. Screeningul de trombofilie

• Nu se face în faza acută – scad tranzitor nivelele de antitrombină, proteină C și S
• Se efectuează la 2 săptămâni după sistarea tratamentului anticoagulant (AVK cresc nivelele de antitrombină și scad cele de proteină C și S)
• Nu se efectuează de rutină, ci doar la persoanele cu suspiciune înaltă: AHC de trombofilie/evenimente trombotice, APP de evenimente trombotice

7.6. Screeningul de malignitate

• Nu se recomandă efectuarea de rutină

7.7. Imagistică de control

• La 3-6 luni pentru evaluarea recanalizării
• Pentru sindromul antifosfolipidic se repetă dozarea la 12 săptămâni (necesită 2 dozări pentru confirmarea diagnosticului)

8. Prognostic

• În general este bun; 80% din pacienți se recuperează complet
• Mortalitate: 5% în faza acută, 10% pe termen lung
• Predictori de mortalitate la 30 de zile:
  • Tulburări de conștiență
  • Tromboza în teritoriul venos profund
• Factori ce indică un prognostic rău pe termen lung:
  • Infecții SNC
  • Cancer
  • Hemoragie în lobul drept
  • Leziuni de fosa posterioară
  • Tromboza în teritoriul venos profund
  • Hemoragie
  • Scor Glasgow <9
  • Vârsta >37 ani
  • Sex masculin
  • Leziuni extinse
  • Convulsii

8.1. Complicații

• Cefalee persistentă
• Tulburări de vedere
• Tulburări cognitive (afectarea venelor profunde duce la abulie, deficit al funcțiilor executive, amnezie și tulburări de comportament)
• Afecțiuni psihiatrice (50% fac tulburări anxios-depresive)

8.2. Mortalitatea

• Principala cauză de deces este reprezentată de angajare cu compresia trunchiului cerebral
• Alte cauze de deces: status epileptic, infecții, TEP (foarte rar)

9. Noutăți

9.1. TVC la femei

• Anticoncepționalele orale (ACO):

  • Cea mai comună cauză de TVC la femei
  • Asociate cu un risc mai mare de TVC decât de TVP, în special cele combinate
  • ACO de generație nouă prezintă un risc mai scăzut, în special cele care conțin <50 mcg de etinil estradiol și o progestină de generația II (levonogestrel)
  • Prezintă mai frecvent transformare hemoragică

• Sarcina/lauzia:

  • 1/3 din cazurile de TVC
  • Risc de tromboză de 5x ↑ în sarcină (trimestrul III) și de 60x ↑ în lauzie (6-8 săptămâni postpartum)
  • Factori de risc: infecții în timpul sarcinii, vârsta mamei ↑, hiperemeza pe perioada sarcinii
  • Prezintă mai frecvent convulsii
  • Tratament anticoagulant pe perioada sarcinii/lauziei: HMGG
  • AVK sunt teratogene, se secretă în laptele matern, predispun la avort, hemoragii fetale sau tulburări de dezvoltare neurologică – sunt contraindicate!
  • Pacientele cu APP de TVC au risc de recurență în sarcină: se recomandă profilaxia cu HGMM pe perioada sarcinii/lauziei

9.2. TVC și SARS-CoV-2

• Infecția cu SARS-CoV-2 predispune la evenimente trombotice (31%) chiar și cu profilaxie
• Particularități pacienți de pe terapie intensivă:
  • Simptomele TVC sunt mascate de sedare!
  • Semne ce indică angajarea: comă, pupile dilatate, areactive, instabilitate hemodinamică
• Se recomandă doza crescută de anticoagulant la pacienții din terapie cu COVID-19

9.3. Markeri inflamatori în TVC

• Titrul IL-6, proteinei C reactive (CRP) și raportul neutrofile/limfocite (NLR) la internare pot prezice agravarea pacienților:
  • IL-6 > 27 pg/mL
  • CRP > 33 mg/dL
  • NLR > 51
• Prognostic prost la 90 zile echivalând cu un scor Rankin modificat ≥2

9.4. Utilizarea NOAC în TVC

• Noile anticoagulante orale (NOAC) au fost intens studiate în tromboza venoasă profundă și fibrilația atrială, însă studiile în TVC sunt puține și pe eșantioane mici
• NOAC sunt la fel de eficiente ca AVK, heparina și HMGG în tratamentul TVC
• Precauții NOAC:
  • Vârstnici (>80 ani): risc mai mare de sângerare, se recomandă reducerea dozelor
  • Cancer în stadiul de metastaze: se recomandă HMGG

9.5. Tratament endovascular combinat

• Se practică trombectomie cu stent retractabil urmată de tromboliză locală continuă cu urokinază timp de 7 zile (cu ajutorul unui microcateter)
• Este rezervat cazurilor refractare care se deteriorează rapid în ciuda tratamentului anticoagulant convențional – terapie de salvare
• Rata de recanalizare completă: 50% și parțială de 50%, care se completează în aproximativ 3-6 luni – rata de succes 100%
• Nu crește riscul de sângerare